Inschrijfformulier

Voordat u het inschrijfformulier invult
Het is belangrijk om de volgende gegevens bij de hand te hebben als u het formulier gaat invullen:

  • Identiteitsbewijs
  • Gegevens huisarts, apotheek, zorgverzekeraar.

 

Heeft u vragen?
Ondervindt u (technische) problemen bij het invullen van het formulier? Neemt u dan contact op met de zorgadministratie van Kinnik, telefoonnummer 058 2678999.

Persoonsgegevens jongere

Persoonsgegevens
Overige Gegevens
Wilt u deze notificatie ontvangen per e-mail of per sms?
Huidige of afgeronde opleiding jongere
Kinderbeschermingsmaatregel
Persoonsgegevens ouders / verzorgers - Ouder 1
Contactpersoon
Persoonsgegevens ouders / verzorgers - Ouder 2
Contactpersoon
Huisarts
Geeft u toestemming dat informatie over uw behandeling wordt verstrekt aan uw huisarts?
Geeft u toestemming dat uw gegevens gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek? (uw gegevens worden altijd vertrouwelijk behandeld: zie ook www.ggzfriesland.nl/over-ons/privacy-en-informatiebeveiliging)
Gegevensverwerking