Voor
Patiënten
Voor
Familie en naasten
Voor
Verwijzers
Vacatures
Mijn Kinnik
Zorg
Terug
Ik heb misschien hulp nodig
Ik voel mij soms...
Afspraak afzeggen of wijzigen
Wachttijden
Locaties en contact
Folders
Zelfmoordpreventie
Verplichte zorg
Klachten
Cliëntenraad
Over Kinnik
Terug
Over Kinnik
Missie en visie
Wachttijden
Kwaliteit
Praktische informatie
Privacy en informatie
Klacht
Dossier en rechten
Cliëntenraad
Mijn Kinnik portaal
Locaties
Contact
Spoed
Vacatures
Mijn Kinnik
Spoed
Zoeken
Contact
Menu
Lees voor
Inschrijfformulier
Persoonsgegevens jongere
Persoonsgegevens
Achternaam
Tussenvoegsel(s)
Voorletter(s)
Voorna(a)m(en)
Roepnaam
Geslacht bij geboorte
Man
Vrouw
Adres
Postcode en woonplaats
Gemeente waar jongere staat ingeschreven
Telefoonnummer
Telefoonnummer mobiel
E-mailadres
BSN
Geboortedatum
Geboorteplaats
Nationaliteit
Soort identiteitsbewijs
Paspoort
Identiteitskaart
Rijbewijs
Vreemdelingendocument
Documentnummer identiteitsbewijs
Einddatum identiteitsbewijs
Is er sprake van behandeling bij een andere zorgaanbieder binnen de specialistische jeugdhulp?
Nee
Ja, namelijk:
Welke behandeling en/of zorgaanbieder?
Was er de afgelopen 6 mnd sprake van een andere zorgaanbieder binnen de specialistische jeugdhulp?
Nee
Ja, namelijk:
Welke behandeling en/of zorgaanbieder?
Overige Gegevens
Wilt u een notificatie ontvangen van uw geplande afspraken?
Ja
Nee
Wilt u deze notificatie ontvangen per e-mail en/of per sms?
E-mail
SMS
Kies wie de afspraak notificaties ontvangt:
Jongere
Ouder/verzorger
Huidige of afgeronde opleiding jongere
Geen opleiding
Basisonderwijs
VMBO
HAVO/WO/MBO
Wetenschappelijk onderwijs
Kinderbeschermingsmaatregel
Geen
Niet van toepassing
Onder toezichtstelling
Beperking ouderlijk gezag
Voogdij
Voorlopige toezichtstelling
Voorlopig toevertrouwd aan Raad van Kinderbescherming
Voorlopige voogdij
Anders
Ouderlijk gezag
Moeder
Vader
Beide
Anders
Ouderlijk gezag, anders namelijk:
Persoonsgegevens ouders / verzorgers - Ouder 1
Achternaam
Tussenvoegsel(s)
Voorletter(s)
Geboortedatum
Burgerlijke staat
Gehuwd
Ongehuwd
Gescheiden
Samenwonend
Geregistreerd partnerschap
Weduwe / weduwenaar
Onbekend
Adres
Postcode en Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Relatie tot jongere
Vader
Moeder
Stiefvader
Stiefmoeder
Pleegvader
Pleegmoeder
Voogd
Voogdes
Anders
Relatie tot jongere:
Contactpersoon
Ja
Nee
Is er nog een ouder / verzorger?
Ja
Nee
Persoonsgegevens ouders / verzorgers - Ouder 2
Achternaam
Tussenvoegsel(s)
Voorletter(s)
Geboortedatum
Burgerlijke staat
Gehuwd
Ongehuwd
Gescheiden
Samenwonend
Geregistreerd partnerschap
Weduwe / weduwenaar
Onbekend
Adres
Postcode en Woonplaats
Telefoonnummer
E-mail
Relatie tot jongere
Vader
Moeder
Stiefvader
Stiefmoeder
Pleegvader
Pleegmoeder
Voogd
Voogdes
Anders
Relatie tot jongere:
Contactpersoon
Ja
Nee
Is er nog een ouder / verzorger?
Ja
Nee
Huisarts
Naam huisarts
Vestigingsplaats
Geeft u toestemming dat informatie over uw behandeling wordt verstrekt aan uw huisarts?
Ja
Nee
Geeft u toestemming dat uw gegevens gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek? (uw gegevens worden altijd vertrouwelijk behandeld: zie ook www.ggzfriesland.nl/over-ons/privacy-en-informatiebeveiliging)
Ja
Nee
Gegevensverwerking
Toestemming voor het opslaan en verwerken
ja, ik geef toestemming voor het verwerken van de ingevulde gegevens.